現代醫院管理制度建設自查報告

報告屬性

報告正文

醫院創建于1984年，是一所集醫療、教學、科研、預防、康復為一體的二級甲等中醫醫院。自____年啟動安徽省縣級醫院公立醫院改革以來，醫院堅持公益性辦院方向，積極參與公立醫院綜合改革，____年12月31日正式啟動縣域醫共體建設試點工作以來，不斷探索創新，積極穩妥地推進各項試點工作，在改革配套政策、運行補償機制、人事編制、醫保管理等體制改革中取得積極進展。同時，醫院注重加強內部管理，管理逐步規范化、精細化、科學化，逐步健全黨的組織，不斷加強黨風廉政建設，把黨建工作與業務工作緊密結合，同步推進。現將有關工作情況匯報如下：

一、?醫院治理體系趨于完善、責權清晰

1、政府明確對公立醫院的舉辦職能。自醫改工作開展以來__縣積極探索公立醫院管辦分開的多種有效實現形式，成立有縣政府主要領導牽頭的__縣醫院管理委員會，強化政府對公立醫院的舉辦職能，統籌履行政府辦醫職責。政府行使公立醫院舉辦權、發展權、重大事項決策權、資產收益權等，審議公立醫院章程、發展規劃、重大項目實施、收支預算等。制定ⅹ縣衛生規劃和醫療機構設置規劃，合理控制公立綜合性醫院數量和規模。制定計劃逐步償還和化解符合條件的縣中醫長期債務（6972萬元）。

2、落實醫院經營管理自主權。醫院依法依規進行經營管理和提供醫療服務，行使內部人事管理、機構設置、中層干部聘任、人員招聘和人才引進、內部績效考核與薪酬分配、年度預算執行等經營管理自主權。落實醫院用人自主權，醫院根據業務需要面向社會自主招聘專業技術人員，自主決定招聘時問，自主制定招聘粲件和標準（全日制本科及其以上學歷），自主公開招聘人才自主選聘高層次人才和急需緊缺人才。

3、政府加強對醫院的監管職能。近年來，政府重點加強對各級各類醫院醫療質量安全、醫療費用以及大處方、欺詐騙保、藥品回扣等行為的監管，建立“黑名單”制度，形成全行業、多元化的長效監管機制。對造成重大社會影響的亂收費、不良執業等行為，造成重大醫療事故、重大安全事故的行為，嚴重違法違紀案件，嚴重違反行風建設的行為，建立問責機制。在深化醫保支付方式改革中，充分利用醫保對醫療服務行為和費用的調控引導與監督制約作用，逐步捋醫保對醫療機構服務監管延伸到對醫務人員醫療服務行為的監管。

4、加強社會監替和行業自律。加強醫院信息公開，每季度在院內網站重點公開質量安全、價格、醫療費用、財務狀況、績效考核等信息。加強行業自律和職業道德建設中的作用，引導醫院依法經營、公平有序競爭。改革完善醫療質量、技術、安全和服務評估認證制度。制定了（住分級管理、病歷管理、病例討論、臨床用血安全等醫療質量安全核心制度。嚴格執行醫院感染管理制度、醫療質量內部公示制度等。加強重點科室、區域、環節和技術的質量安全管理，推進合理檢查、用藥和治療。

5、拓展便民惠民服務范圍。進一步改善醫療服務，優化就醫支付寶支付，設立一站式自助打印，檢查檢驗結果推送等等信息化便民服務。加強急診急救力量，暢通院前院內綠色通道。開展優質護理服務，加強社工、志愿者服務。推進院內調解、人民調解、司法調解、醫療風險分擔機制有機結合的“三調解一保險機制建設，妥善化解醫療糾紛，構建和諧醫患關系。

6、積極探索人事薪酬制度改革，完善院內績效工資分配方案。初步建立人員聘用、崗位、職稱、執業醫師、護理人員和收入分配管理等制度。統籌考慮編制內外人員薪酬待遇，推動落實編制內外人員同崗同薪同待遇。充分體現崗位差異、兼顧學科平衡、多勞多得、優績優酬的原則。按照有關規定，探索實施項目工資、協議工資、年薪制等分配方式。醫務人員薪酬不得與藥品衛生材料、檢查、化驗等業務收入掛鉤。現范人才培養培訓管理制度。出臺并完善《醫院人才培養制度》，落實住院醫師規范化培訓、專科醫師規范化培訓和繼續醫學教育制度，做好醫學生培養工作。加強臨床重點專科、學科建設，加快科技創新，提升醫院核心競爭力。嚴格執行醫生在晉升主治醫師或副主任醫師職稱前到基層或對口幫扶的醫療機構累計服務不少于一年。

7、強化科研管理制度。加強臨床醫學研究，加快診療技術創新突破和應用，大力開展中醫適宜技術推廣普及，提高醫療技術水平。加強基礎學科與臨床學科、輔助診療學科的交叉融合。逐步建立科研項目管理、質量管理、科研獎勵、成果轉化推廣等制度

8、完善經濟運行管理制度。認真執行會計法及相關財經法法規，建立健全各項財務規章制度認真履行職責，組織會計核算。堅持“統一領導，集中管理”的財務管理體制，建立財務信息公開制度，強化公立醫院內部監督和考核，逐步建立健全財務報告制度。

9、規范細化后勤管理制度。合理配置適宜醫學裝備，出臺了系列論證、采購、使用、維護、保養、處置全生命周期管理制度。探索醫院“后勤一站式”服務模式，推進醫院后勤服務社會化。

10、加快完善信息管理制度。在完善ls，hs，pacs、電子病歷的基礎上，啟動實施了臨床路徑管理系統，并且實現了與醫保和新農合聯網對全院網絡設備同步進行更新，完善了網絡設備的維護及網絡安全工作；強化醫院信息系統標準化和規范化建設，加強醫院信息系統集成平臺建設，實現醫共體內信息平臺互聯互通，目前醫共體內部已開通影像、心電圖遠程會診中心。

11、推進醫院文化建設。樹立和弘揚正確的辦院理念和職業精神恪守服務宗旨，增強服務意識，提高服務質量，全心全意為人民健康服務。推進醫院精神文明建設，開展社會主義核心價值觀教育，促進形成良好醫德醫風。關心愛護醫務人員身心健康，尊重醫務人員勞動成果和辛勤付出，增強醫務人員職業榮譽感。建設醫術精湛、醫德高尚、醫風嚴謹的醫務人員隊伍，塑造行業清風正氣。

二、全面加強黨的領導、黨建工作扎實有力

1、充分發揮醫院黨總支委員會的領導核心作用。醫院黨總支對醫院工作的政治、思想和組織領導，進行把方向、管大局、保落實。把方向，主要是自覺在思想上政治上行動上同以___同志_______保持高度一致，全面貫徹執行黨的理論路線方針政策，引導監督科室遵守國家范人才培養培訓管理制度。出臺并完善《醫院人才培養制度》，落實住院醫師規范化培訓、專科醫師規范化培訓和繼續醫學教育制度，做好醫學生培養工作。加強臨床重點專科、學科建設，加快科技創新，提升醫院核心競爭力。嚴格執行醫生在晉升主治醫師或副主任醫師職稱前到基層或對口幫扶的醫療機構累計服務不少于一年。

2、強化科研管理制度。加強臨床醫學研究，加快診療技術創新突破和應用，大力開展中醫適宜技術推廣普及，提高醫療技術水平。加強基礎學科與臨床學科、輔助診療學科的交叉融合。逐步建立科研項目管理、質量管理、科研獎勵、成果轉化推廣等制度

3、完善經濟運行管理制度。認真執行會計法及相關財經法法規，建立健全各項財務規章制度認真履行職責，組織會計核算。堅持“統一領導，集中管理”的財務管理體制，建立財務信息公開制度，強化公立醫院內部監督和考核，逐步建立健全財務報告制度。

4、規范細化后勤管理制度。合理配置適宜醫學裝備，出臺了系列論證、采購、使用、維護、保養、處置全生命周期管理制度。探索醫院“后勤一站式”服務模式，推進醫院后勤服務社會化。

5、加快完善信息管理制度。在完善ls，hs，pacs、電子病歷的基礎上，啟動實施了臨床路徑管理系統，并且實現了與醫保和新農合聯網對全院網絡設備同步進行更新，完善了網絡設備的維護及網絡安全工作；強化醫院信息系統標準化和規范化建設，加強醫院信息系統集成平臺建設，實現醫共體內信息平臺互聯互通，目前醫共體內部已開通影像、心電圖遠程會診中心。

6、推進醫院文化建設。樹立和弘揚正確的辦院理念和職業精神恪守服務宗旨，增強服務意識，提高服務質量，全心全意為人民健康服務。推進醫院精神文明建設，開展社會主義核心價值觀教育，促進形成良好醫德醫風。關心愛護醫務人員身心健康，尊重醫務人員勞動成果和辛勤付出，增強醫務人員職業榮譽感。建設醫術精湛、醫德高尚、醫風嚴謹的醫務人員隊伍，塑造行業清風正氣。

三、全面加強黨的領導、黨建工作扎實有力

1、充分發揮醫院黨總支委員會的領導核心作用。醫院黨總支對醫院工作的政治、思想和組織領導，進行把方向、管大局、保落實。把方向，主要是自覺在思想上政治上行動上同以___同志_______保持高度一致，全面貫徹執行黨的理論路線方針政策，引導監督科室遵守國家法律法規，維護醫患雙方合法權益，確保醫院改革發展正確方向。加強黨風廉政建設，確保黨的衛生與健康工作方針和政策部署在醫院不折不扣落到實處。

2、全面加強醫院黨建工作。堅持把醫院黨的建設與現代醫院管理制度建設緊密結合，同步規劃，同步推進。以“基層黨組織標準化建設”為抓手，加強和完善黨建工作領導體制和工作機制，合理設置醫院黨支部，配齊配強黨建工作人員，認真落實管黨治黨主體責任，充分發揮黨支部的政治核心作用，把黨支部建設成為堅強戰斗堡壘。認真貫徹落實《關于新形勢下黨內政治生活的若干準則》、《____黨內監督條例》，推進“兩學一做”學習教育常態化制度化，嚴格“三會一課”、民主生活會和組織生活會、主題黨日等制度。堅持把黨組織活動與業務工作有機融合積極推進活動創新、思想政治工作內容和載體創新。

為落實貫徹衛生部“醫院管理年活動方案”，執行院部統一布置，醫技科通過學習，結合本科室基體情況，遵照開展“醫院管理年活動方案”活動要求，明確強化醫療機構內涵建設和內部管理，提高醫療服務質量的重要性，保證人民群眾身體健康和生命安全，促進醫療衛生事業健康發展，通過學習對照，實行自查自糾，解決存在問題。

醫院發展中確實存在著醫療安全隱患的問題。這些問題背后的主要原因是科室各項制度沒有完全得到落實，安全意識薄弱，管理監督工作松懈，忽視內涵建設，在當前醫藥衛生體制改革的背景下，切實加強行業管理、穩定醫療秩序、保證醫療安全尤其重要。“以病人為中心，提高醫療質量”為主題，開展對醫療診斷技術方面進行查找整理、采取有針對性的措施消除不利病人各種隱患。建立長效管理機制。徹底落實核心制度，規范各種檢查操作程序。認真仔細完成檢查書寫報告，為臨床提供病人檢查有效診斷意見。

建立有秩序工作流程，b超，彩超在病人多的情況下，檢查流程紛亂，有的病人等候時間過久，家屬有意見，發生爭吵，在這方面必須設立檢查登記窗口，按排號順序進行檢查，急診除外。以防止爭先恐后誘發矛盾。b超檢查病人數明顯增加，目前兩臺不適應形勢發展的需要，必須增加臺數，配套電腦打印報告，規范檢查單的報告形式，檢查報告結果要檢查醫師簽名審查后發出。b超醫技工作人員欠缺，應該抓緊解決。解決值班規定，崗位落實到人，實行24小時在崗值班制。

內窺鏡室，上班時間多數人遲到，麻醉醫師沒有按時到位，病人常常在等候時間過長。檢查按先來先查的原則進行，胃鏡室護士對胃鏡檢查的設備要進行嚴格消毒，對配制消毒液注意濃度，有效時間，防止院內感染發生，醫療診斷質量方面，做到檢查要細心，工作要認認，態度要合心，一切按操作規范進行，防止出現差錯。腸鏡上午及下午進行檢查，做好檢查前清潔洗腸等工作。所有一切都要為病人著想，解決看病難看病貴的問題，做到真心為病人服務崇高思想。

新設備16排螺旋ct已經開展半年多了，自開展以來，基本完善配合臨床檢查的需要，但仍未發揮16排螺旋ct全效檢查功能，逐步把檢查范圍向廣深方面發展，開拓新項目。雖然目前取得大量績效，但仍然存在著很多問題。

制度落實不到位，操作程序不夠規范，尤其在腹部檢查方面，沒有按規范性對病人檢查前做好檢查要求，影響圖像質量，造成診斷質量模糊。

診斷質量控制把關不嚴格，出現誤診錯診現象存在，在方面要加大力度把好質量關，實行三級閱片審核制度，在質控多下功夫。

規定取片時間及報告結果時間，急診半小時內取片，一小時內取結果，非急診檢查，頭顱上午檢查，下午4點取結果，胸部，腹部檢查次日10點取結果，腹部檢查病人都要平掃加增強，一次性交費，減少病人來回交費麻煩。

加速對新項目開展業務知識學習，以血管成像各部位檢查作為今后工作主要攻關課題，圖像三維重建處理，更重要是加快ct診斷技術發展，通過短期培訓，參與網上交流學習討論，逐步提高專業技術診斷水平。

疑難病例討論不規范。沒有建立完善制度，醫師發表意見沒有記錄及相當資料存檔，病例跟蹤反饋，缺乏認真總結。在這方面，必須著手完善建立長效機制，制定有效措施方案，集中閱片，病例討論分析，報告審查核對，病例跟蹤記錄檔案，不斷總結，努力學習新技術，開創新項目，充分發揮16排螺旋ct功能作用，把好質量關，加快血管成像，仿內窺鏡，三維重建等技術知識學習，提高ct影像專業診斷技術水平。

勞動紀律自覺性太差，上班遲到，對院部規章規定落實不到位，值班不在崗，有時導致病人家屬有意見。目前b超，彩超，ct已經實行24小時在崗值班制度。解決了急診病人隨到隨查。

通過學習貫徹落實醫院管理年活動方案，進一步認領會到，醫務人員所有一切都要為病人著想理念，解決看病難看病貴的問題，做到真心實意為病人服務的崇高思想。為廣大病者提供優質服務，為加快醫院總體規劃發展美好前景，共同努力。

根據衛生部的部署，我院自開展“以病人為中心、以提高醫療服務質量為主題”的醫院管理年活動以來，著重在“質量、安全、服務、費用”等關鍵問題上下功夫，深查問題，大膽探索，努力整改，不斷提高管理水平，提高醫療質量和服務水平，取得了較好的社會效益和經濟效益。現將我院開展“醫院管理年”活動的情況匯報如下：

一、領導重視、精心部署，“醫院管理年”活動扎扎實實開展

1、提高認識，統一思想

為了使“醫院管理年”活動扎實地開展，在去年的基礎上，我院通過科主任護長會議和全院職工大會，進一步宣傳開展“醫院管理年”活動的重要意義和必要性。使全院每個員工都充分認識，開展“醫院管理年”活動，是衛生系統貫徹“以人為本”、堅持科學發展觀，切實維護廣大群眾的健康權益的一項重大舉措。全院職工統一了認識、統一了思想，積極投入“醫院管理年”工作中，使醫院管理年活動取得實效。

2、精心組織，統一部署

我院成立了以院長為組長的14人“醫院管理年”活動領導小組，加強對該項工作的領導。對照《醫院管理評價指南》開展自查自糾，查漏補缺，制訂改進措施，建立和完善各項規章制度，建立科學的監督管理機制。

二、實行規范化管理，努力提高醫療質量，保障醫療安全

在開展“醫院管理年”活動中，不斷探索醫院科學管理的路子，逐步完善醫院的規范化、制度化管理，提高醫療和護理質量，提高醫療服務的安全性和有效性。

1、嚴格貫徹執行醫療衛生法律法規，以法執業，以法行醫

我院在執業經營中，嚴格按照衛生行政部門核準的診療科目執業，不隨意擴大診療科目。從不設立“院中院”、“分院”一類的承包機構，從沒有將診療科室承包給院外人員經營，杜絕使用非衛生專業人員從事診療活動。醫療護理人員全部持證上崗，醫師必須取得執業醫師資格，護士必須取得執業護士資格，才能獨立工作。根據上級有關法律、法規精神，本院規定，未取得執業醫師資格的不給予處方權。其他醫技人員，都必須取得相應的執業資格。醫院不斷加強對醫務人員的法律法規培訓，如《執業醫師法》、《傳染病防治法》、《醫療事故處理條例》等，都安排人員進行專題講座。提高醫務人員對醫療衛生法律法規的了解程度，增強法律意識和自我保護意識，進一步增強了服務意識及服務質量，贏得了廣大群眾的信賴，構建和諧的醫患關系。

2、建立院、科兩級管理責任制，加強醫院的科學管理

醫院醫療質量管理委員會、護理質量管理小組，病案管理委員會，加強對醫療護理工作的領導。下屬科室成立相應的管理小組。各組織機構制訂相應的管理制度和責任制，安排人員負責日常工作，保證各項工作的落實。

為提高醫院處理突發公共衛生事件的能力，加強對醫院的應急管理，本院制訂《突發公共衛生事件應急預案》，成立突發公共衛生事件應急領導小組。定期對醫務人員進行急救技術培訓，提高醫務人員對突發公共衛生事件的處理技術和應急能力。對處理突發公共衛生事件所需的醫療用品，如消毒劑、防護用品、藥品等，做好足夠的儲備，并定期檢查，保證隨時可以使用。

3、健全和落實各種醫療規章制度及崗位責任制

臨床一線科室現行的各種規章制度，特別是關于醫療衛生質量和醫療安全的核心制度，如首診負責制、三級醫師查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重病搶救制度、術前討論和死亡討論制度、分級護理制度、查對制度等，在“醫院管理年”活動中，繼續抓好完善和落實工作。

繼續加強對病案的管理，要求醫生書寫病歷嚴格按照《內蒙古自治區病歷書寫規范》的要求，按時按質完成。本院制訂了《病案管理規定》和《病歷歸檔管理規定》，規定住院部甲級病歷要達90％以上，不能出現丙級病歷，出院病歷最遲要在7天內歸入病案室。達不到要求的扣除科室績效工資，把病案質量與績效工資掛鉤進行管理。

醫教科和護理部制訂《醫療質量考評標準》和《護理質量考評標準》，并對臨床科室的工作進行監督審查。每月一次抽病歷審查、每月一次對臨床科室醫療質量進行考評。內容包括各項醫療指標是否達標，病歷書寫是否符合規范，各種醫療護理表格填寫是否合格，用藥是否合理，有無濫檢查、濫用藥的情況。要求臨床科室最低達80分以上，醫技輔助科室最低達85分以上，達不到要求按規定扣科室績效工資。如臨床科室達90分以上，醫技科室達95分以上，則給予獎勵。

4、加強“三基三嚴”訓練

醫院訂購人民衛生出版社出版《實用臨床診療規范》和《護理操作常規》，每科一冊，便于醫生護士學習。制訂了《專業技術人員培訓制度》，每年選送3―5名專業技術人員到上級醫院進修學習，提高業務水平。

同時進行“三基”知識和急救知識的培訓，每季度由醫教科組織對各專業技術人員進行“三基”知識考試考核。考試達不到要求的除補考之外，并給予扣績效工資處理。

5、臨床診療工作符合規范，堅持合理檢查、合理用藥

各級醫師在臨床診療工作中，用藥、檢查、手術等各項操作都能嚴格執行醫療操作規程，做到因病施治，合理用藥。不得濫開檢查單、濫開大處方。特別加強對抗菌素應用的監管，要求嚴格掌握適應癥，不隨意擴大抗菌素的應用范圍及預防性應用，堅持分級使用的原則，對抗菌素的應用進行定期檢查，并逐步建立藥品用量動態檢測及超常預警制度。

6、加強對醫院感染的管理

成立醫院感染管理委員會，加強對醫院感染工作的領導，并半年開一次會，總結布置工作，發現問題，及時整改。制訂相應的消毒管理制度，消毒隔離制度、無菌操作規程及監測制度，保證各項醫療操作的安全。每年對醫務人員進行醫院感染知識的培訓，并進行考試考核，提高醫務人員對醫院感染工作的認識及診療水平。

三、堅持“以人為本”，開展人性化服務

為患者提供溫馨、細心、愛心、耐心的高質量的服務，是開展“醫院管理年”活動的一項重要內容，我院采取多種措施為患者提供人性化的服務。臨床一線科室、藥房、收費處等“窗口”部門實行彈性排班，在早上病人高峰時間增加工作人員，以減少病人排隊等候的時間。在候診大廳、輸液室等公共場所播放電視，提供健康保健知識讀物，宣傳衛生知識，供患者及家屬候診時消遣，減少候診的煩惱。制訂我院《醫療服務文明用語》和《工作人員禮儀、儀表行為規范》。工作人員著裝整潔，熱情大方，開展微笑服務、主動服務，使用文明用語，杜絕使用服務忌語。設立導診臺，方便患者或家屬的咨詢，有問必答。并協助危重病人，或沒有家屬的患者辦理繳費、取藥或入院手續。為完善監督機制，在候診大廳設置意見箱，院長信箱，并公開投訴電話，暢開不良服務的投訴渠道。發放“征求意見表”，定期召開社會監督員和病陪人座談會，廣泛征求病人的意見和建議，把醫療服務工作做得更好。

四、多管齊下，解決“看病難、看病貴”難題

報告格式怎么寫