醫(yī)務報告常見問答
醫(yī)務報告里鑒別診斷部分老是寫成教科書？
教科書是給人背的，醫(yī)務報告是給人用的。你列三個病，就得說清楚為什么是A不是B，為什么排除C。每個鑒別點要摳到體征、檢驗、時間節(jié)點上，別光寫“均有發(fā)熱”，得寫“B病多在熱退后出疹，本例皮疹與熱峰同步”。越具體越有用。
病程記錄里寫“患者配合”太主觀醫(yī)務報告？
換成可驗證行為，比如“按時服藥，今晨主動詢問胰島素注射方法”“拒絕霧化治療，經(jīng)解釋后接受面罩吸入”，動作和語言比評價靠譜。
病程記錄里“病情變化”寫得像天氣預報醫(yī)務報告？
只寫真正變了的，比如“今晨突發(fā)右側(cè)肢體無力，NIHSS評分從0升至8”“腹痛性質(zhì)由隱痛轉(zhuǎn)為絞痛，伴嘔吐兩次”，沒變的不提，不湊字數(shù)。
