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Q

醫務報告里既往史怎么寫才不拖沓？

5人點贊已幫助 361 人解決問題

A

既往史不是戶口本，只撿跟這次沾邊的寫。高血壓寫了就得帶血壓值和用藥，膽囊切除寫了就得帶術后幾年、有無復發。不相關的一句不提，糖尿病十年但血糖一直穩，就寫“糖尿病史十年，規律服藥，近期空腹血糖6.2mmol/L”。寫得干凈，醫生一眼抓重點。

高分寫作經驗

僅納入影響本次診療的既往疾病

40.5%用戶推薦

每項疾病必附當前狀態或控制情況

25.3%用戶推薦

手術史注明術式、時間、術后關鍵情況

20.4%用戶推薦

刪除“已治愈”“已痊愈”等無臨床價值表述

10.9%用戶推薦

既往史段落不超過主訴長度

5.7%用戶推薦

基于平臺同類范文數據共性特征匯總

熱門篇幅區間

1200-1800字

45.7%用戶選擇

900-1200字

35.2%用戶選擇

1800-2400字

20.3%用戶選擇

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推薦寫法

適用對象

住院醫師、實習醫學生、病案質控員、全科醫生、門診助理

新手常犯的誤區

事無巨細羅列所有舊病，不篩選不更新不關聯

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